第六届中信银行青少年高尔夫赛华北区报名表

　　举办球会: 北京天安假日高尔夫俱乐部

　　举办时间：2011年6月18日

　　报名截止时间：2011年6月11日

　　 请仔细阅读《竞赛规程》；

　　 每位选手只能代表一个地区参赛，华南、华东、华北区选拔赛未晋级选手可报名参加西南区选拔赛（复活赛）；

　　 优胜者有机会获得本年度“‘张连伟’杯国际青少年高尔夫球邀请赛”及“中信银行中国业余高尔夫球巡回赛”参赛资格；

　　 报名申请表传真至：010-51340939；

　　 请至电中信银行贵宾服务专线10105558（按数字键2转人工服务）查询报名情况；

　　 此表须监护人签字生效。

　　客户信息（为保证报名选手顺利参赛，以下信息为必填项，请准确填写）

　　姓名： 与报名选手关系：

　　您是否中信银行贵宾客户： 白金借记卡卡号：

　　白金信用卡卡号：

　　联系电话: 传真：

　　家庭地址：

　　选手信息

　　姓名： 性别： 出生日期： 年 月__ __日

　　户籍： 身高： cm 体重： kg 球龄： 年

　　18洞平均杆数： （限10岁以上选手）

　　9洞平均杆数： （限10岁以下选手，包含10岁）

　　请选择年龄组（允许升组参赛）：

　　男：□ 8岁以下 □9-10岁 □11-12岁 □13-14岁 □15-17岁

　　女：□ 8岁以下 □9-10岁 □11-12岁 □13-14岁 □15-17岁

　　1、我同意我本人/我的子女参加“第六届中信银行青少年高尔夫球对抗赛”。

　　2、我特此申明，对于在上述比赛和训练过程中出现的任何可能的人身事故和财产损失，赛事主办单位及其承办机构不承担任何责任。

　　3、赛事主办单位有权使用有关此比赛期间和训练中球员、球童及观众的肖像权，用于任何时候对赛事的宣传。

　　4、报名表经赛事组委会审核无误，从接受报名之日起自动生效。

　　球手签署：_________________________ 父母或监护人签署：